Le risque chirurgical est un moyen d'évaluer l'état clinique et l'état de santé de la personne qui va subir une intervention chirurgicale, afin que les risques de complications soient identifiés tout au long de la période avant, pendant et après la chirurgie.
Il est calculé à travers l'évaluation clinique du médecin et la commande de certains tests, mais, pour faciliter les choses, il existe également des protocoles qui guident mieux le raisonnement médical, comme ASA, Lee et ACP, par exemple.
Tout médecin peut faire cette évaluation, mais elle est généralement effectuée par le médecin généraliste, le cardiologue ou l'anesthésiste. De cette manière, il est possible qu'une attention particulière soit apportée à chaque personne avant l'intervention, comme demander des tests plus appropriés ou effectuer des traitements pour réduire le risque.
Comment se déroule l'évaluation préopératoire
L'évaluation médicale effectuée avant la chirurgie est très importante pour mieux définir le type de chirurgie que chaque personne peut ou ne peut pas faire et pour déterminer si les risques l'emportent sur les avantages. L'évaluation comprend:
1. Réalisation de l'examen clinique
L'examen clinique se fait avec la collecte de données sur la personne, telles que les médicaments en usage, les symptômes, les maladies qu'elle a, en plus de l'évaluation physique, comme l'auscultation cardiaque et pulmonaire.
À partir de l'évaluation clinique, il est possible d'obtenir la première forme de classification des risques, créée par l'American Society of Anesthesiologists, connue sous le nom de ASA:
- ASA 1: personne en bonne santé, sans maladies systémiques, infections ou fièvre;
- ASA 2: personne atteinte d'une maladie systémique bénigne, telle qu'une hypertension artérielle contrôlée, un diabète contrôlé, une obésité, un âge supérieur à 80 ans;
- ASA 3: personne atteinte d'une maladie systémique sévère mais non invalidante, telle qu'une insuffisance cardiaque compensée, une crise cardiaque de plus de 6 mois, une angine cardiaque, une arythmie, une cirrhose, un diabète décompensé ou une hypertension;
- ASA 4: personne atteinte d'une maladie systémique invalidante menaçant la vie, telle qu'une insuffisance cardiaque sévère, une crise cardiaque de moins de 6 mois, une insuffisance des poumons, du foie et des reins;
- ASA 5: personne en phase terminale, sans espoir de survivre plus de 24 heures, comme après un accident;
- ASA 6: personne avec mort cérébrale détectée, qui subira une intervention chirurgicale pour don d'organes.
Plus le nombre de classifications ASA est élevé, plus le risque de mortalité et de complications de la chirurgie est élevé, et il faut soigneusement évaluer quel type de chirurgie peut être utile et bénéfique pour la personne.
2. Évaluation du type de chirurgie
Comprendre le type de procédure chirurgicale qui sera pratiquée est également très important, car plus la chirurgie est complexe et prend du temps, plus les risques que la personne peut subir et les précautions à prendre sont grands.
Ainsi, les types de chirurgie peuvent être classés en fonction du risque de complications cardiaques, telles que:
Procédures endoscopiques, telles que l'endoscopie, la coloscopie;
Chirurgies superficielles, telles que la peau, les seins, les yeux.
Chirurgie de la poitrine, de l'abdomen ou de la prostate;
Chirurgie de la tête ou du cou;
Chirurgies orthopédiques, comme après une fracture;
Correction des anévrismes de l'aorte abdominale ou ablation des thrombus carotidiens.
Chirurgies d'urgence majeures.
Chirurgies de gros vaisseaux sanguins, tels que l'aorte ou l'artère carotide, par exemple.
3. Évaluation du risque cardiaque
Il existe des algorithmes qui mesurent de manière plus pratique le risque de complications et de décès en chirurgie non cardiaque, lors de l'examen de la situation clinique de la personne et de certains tests.
Quelques exemples d'algorithmes utilisés sont l'indice de risque cardiaque de Goldman, l'indice de risque cardiaque révisé de Lee et Collège américain de cardiologie (ACP), par exemple. Pour calculer le risque, ils prennent en compte certaines données de la personne, telles que:
- L'âge, qui est le plus à risque au-dessus de 70 ans;
- Antécédents d'infarctus du myocarde;
- Antécédents de douleur thoracique ou d'angine de poitrine;
- Présence d'arythmie ou rétrécissement des vaisseaux;
- Faible oxygénation du sang;
- Présence de diabète;
- Présence d'insuffisance cardiaque;
- Présence d'œdème pulmonaire;
- Type de chirurgie.
A partir des données obtenues, il est possible de déterminer le risque chirurgical. Ainsi, s'il est faible, il est possible de libérer la chirurgie, car si le risque chirurgical est moyen à élevé, le médecin peut fournir des conseils, ajuster le type de chirurgie ou demander plus de tests permettant de mieux évaluer le risque chirurgical de la personne.
4. Réalisation des examens nécessaires
Les examens préopératoires doivent être effectués dans le but de rechercher tout changement, en cas de suspicion, pouvant conduire à une complication chirurgicale. Par conséquent, les mêmes tests ne doivent pas être prescrits pour tout le monde, car rien ne prouve que cela aidera à réduire les complications. Par exemple, chez les personnes sans symptômes, à faible risque chirurgical et qui subiront une intervention chirurgicale à faible risque, il n'est pas nécessaire d'effectuer des tests.
Cependant, certains des tests les plus demandés et recommandés sont:
- CBC: personnes qui subissent une intervention chirurgicale à risque intermédiaire ou élevé, avec des antécédents d'anémie, avec suspicion actuelle ou avec des maladies pouvant entraîner des modifications des cellules sanguines;
- Tests de coagulation: personnes utilisant des anticoagulants, insuffisance hépatique, antécédents de maladies qui provoquent des saignements, chirurgies à risque intermédiaire ou élevé;
- Dosage de la créatinine: patients atteints de maladie rénale, de diabète, d'hypertension artérielle, de maladie du foie, d'insuffisance cardiaque;
- Radiographie thoracique: les personnes atteintes de maladies telles que l'emphysème, les maladies cardiaques, âgées de plus de 60 ans, les personnes à haut risque cardiaque, souffrant de multiples maladies ou qui subiront une intervention chirurgicale à la poitrine ou à l'abdomen;
- Électrocardiogramme: personnes suspectées de maladie cardiovasculaire, antécédents de douleurs thoraciques et diabétiques.
En général, ces tests sont valables 12 mois, sans qu'il soit nécessaire de les répéter pendant cette période, cependant, dans certains cas, le médecin peut juger nécessaire de les répéter au préalable. En outre, certains médecins peuvent également considérer qu'il est important de commander ces tests même pour les personnes sans changement suspecté.
D'autres tests, tels que le test d'effort, l'échocardiogramme ou le holter, par exemple, peuvent être prescrits pour certains types de chirurgie plus complexes ou pour les personnes suspectées de maladie cardiaque.
5. Faire des ajustements préopératoires
Après avoir effectué les tests et les examens, le médecin peut planifier la chirurgie, si tout va bien, ou il peut donner des directives afin que le risque de complications de la chirurgie soit réduit autant que possible.
De cette façon, il peut recommander de faire d'autres tests plus spécifiques, d'ajuster la dose ou d'introduire des médicaments, d'évaluer le besoin de correction de la fonction cardiaque, par une chirurgie cardiaque, par exemple, de guider une activité physique, une perte de poids ou l'arrêt du tabac, entre autres .
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